성북우리아이들병원 협력체결 신청 안내

안녕하세요 성북우리아이들병원 진료협력센터입니다.

성북우리아이들병원은 2021년 소아청소년 전문병원으로 지정되었으며,

더욱 원활한 진료의뢰 및 회송체계를 위하여 협력병·의원 체결을 하고자 합니다.

진료 의뢰·회송을 위하여 본원과 협력 체결을 원하시는 기관에서는

아래 첨부 서류를 작성하시어 진료 협력센터로 보내주시면

절차에 따라 협력 체결 진행하겠습니다. 감사합니다.

첨부서류	협력병·의원 신청서, 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서
문의	성북우리아이들병원 진료협력센터 담당자 (TEL : 070-4677-7610/7614/7615)
자료송부	FAX : 02-917-0100

성북우리아이들병원 협력병·의원 신청서

【 의료기관 기본 현황 】

병원유형	□ 병원 □ 의원 □ 기타 ( )
의료기관명		요양기관번호
주 소
개설신고일자 (개설허가증기준)		대 표 자
전화번호		팩스번호
전문진료과목		홈페이지

【 대표자 및 인력 현황 】

1) 대표자 정보

대표자 성명		면허번호
진료과		세부전공
졸업학교	대학교(의과대학)	졸업연도
연락처		E-mail(*선택)

2) 의료진 현황

No.	진료과	성명	면허번호	졸업학교	졸업연도
1
2
3
4
5

※ 귀 의료기관 의료진 중 성북우리아이들병원으로의 개인정보 제공에 동의한 의료진에 한하여 기입 부탁드립니다.

상기 현황에 기입해주신 내용은 환자 의뢰·회송 시 참고로 사용됩니다.

3) 행정업무 담당자

성 명		부 서
직 위		연 락 처

4) 의료진 핫 라인

담당 진료과		연 락 처

※ 의료진 직통 연락처가 있다면 기재해 주시기 바랍니다.

【 병원 주요 정보 】 (해당 항목에 체크해 주시기 바랍니다.)

항목	현황
영상	□CT □MRI □골밀도 □발 골밀도 □맘모톰 □초음파(□갑상선 □복부 □유방 □심장)
내시경	□위 □대장		투석	□혈액 □복막
물리치료실	□유 □무		CPM	□무릎 □어깨
투약	□G-CSF □정맥주사용 철분제(약물 : ) □골다공증 주사(약물 : )
진료과별 가능 검사 및 처치	안과	□안압측정 □시야검사(□골드만 □기타 : ) □수술 후 관리(□망막 □백내장)
	피부과	□광선치료 □엑시머레이저
	이비인후과	□귀 수술 환자의 Betadine soaking dressing □ stich out
	성형외과, 외과, 정형외과	□수술 부위 simple dressing(□성인 □소아)
기타

【 병원 특성 및 기타 사항 】

귀 의료기관에서 기입해주신 내용은 환자 의뢰·회송 시 참고 자료로 사용됩니다.

작성하신 협력병·의원신청서는 개인정보수집·이용 및 제공동의서와 함께

이메일 혹은 팩스로 송부하여 주시기 바랍니다.

TEL. 070-4677-7610, 070-4677-7615, 70-4677-7614 FAX. 02-917-0100