개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

성북우리아이들병원은 개인정보보호법 제15조, 22조에 근거하여, 개인정보 수집·이용 및 제공에 대한 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

성북우리아이들병원은 수집한 개인 정보를 다음의 목적 이외에는 사용하지 않습니다.

- 협력병(의)원 체결을 위한 기초 자료 및 원활한 의사소통 경로 확보

- 환자 진료 예약 시 의뢰의사 정보 등록, 환자 회송 시 정보 제공

- 병원에서 행하는 각종 행사 소식 및 간행물 제공

2. 개인정보의 수집 항목

- 필수항목 : 성명, 면허번호, 진료과, 세부전공, 대표자의 졸업학교, 수련병원명

- 선택항목 : E-mail

3. 개인 정보의 보유 및 이용 기간

- 수집한 개인정보는 서비스 제공 기간 동안에 한하여 보유 합니다. 다만, 수집 목적 및 제공받는

목적이 달성된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에는 개인정보를

보유할 수 있습니다.

4. 동의를 거부권 및 동의 거부에 따른 불이익 안내

- 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공에 대해 거부할 권리가 있습니다.

- 동의 거부 시 협약 및 관련 서비스 제공이 불가능 할 수 있음을 알려드립니다.

□ 동의함            □ 동의하지 않음

20     년       월        일

대표자 :                   (서명)